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Plano de saúde: o que fazer diante de uma negativa de cobertura
Entenda quando uma negativa é abusiva, os prazos de atendimento previstos pela ANS e como recorrer com mais chance de sucesso.
Por que a negativa de cobertura precisa ser analisada
Nem toda negativa é abusiva, pois planos de saúde têm regras contratuais, prazos de carência e rol de procedimentos. Porém, muitas negativas decorrem de interpretação restritiva ou descumprimento de regras da ANS, abrindo espaço para contestação.
Motivos comuns de negativa
Doença preexistente, procedimento fora do rol da ANS, carência não cumprida e ausência de justificativa técnica estão entre os motivos frequentes. A validade da negativa depende do contrato, da legislação, da urgência, da prescrição médica e da documentação apresentada.
Prazos máximos de atendimento da ANS
Consultas básicas, demais especialidades, exames, procedimentos de alta complexidade, internações eletivas, urgência e emergência têm prazos regulados. Descumprir esses prazos pode caracterizar falha na prestação do serviço.
Como reagir a uma negativa
Solicite a negativa por escrito, reúna prescrição médica detalhada, registre reclamação na ANS, avalie a urgência do caso e guarde protocolos, e-mails e prints de conversa. Em casos urgentes, pode ser necessário pedido judicial de liminar.
Reajustes também podem ser contestados
Além de negativas de cobertura, reajustes por faixa etária ou em planos coletivos sem justificativa técnica clara podem ser questionados, especialmente quando aplicados de forma desproporcional ou discriminatória.
Quando a via judicial costuma ser necessária
Quando há urgência médica e a via administrativa não tem tempo hábil para resolver, uma ação judicial com pedido de liminar pode ser o caminho mais rápido para garantir exame, procedimento ou internação, desde que a urgência esteja bem documentada.